1895년(고종 32)에 任實郡守가 南原府使에게 보내는 報狀이다. 대개 정식 公文書라면 牒呈으로 올리는 것이 기본 틀에 맞다. 따라서 공식적인 공문서라기보다는 일종의 간단한 약식의 보고서 내지는 그 傳寫本으로 추정된다. 그러나 깔끔하게 쓴 楷書體 글씨로 볼 때에는 傳寫本이기보다는 간단한 약식의 건의서 정도로 파악하는 것이 좋을 듯 하다. 전체적인 내용은 세금 징수 등에 부과되는 쓸모 없는 지출의 방지책, 새로이 바뀐 호적제도, 胥吏輩의 농간 등에 대한 건의 정도가 주종을 이룬다.